,KVKK BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda ("Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine ("Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin veri sorumlularına birtakım talepleri yöneltme hakkı tanınmıştır.
Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan Seninhekimin’e bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.
Bu kapsamda "yazılı” olarak Seninhekimin’e yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
Islak imzalı nüshasını bizzat elden ileterek veya noter aracılığıyla Fişekhane Cad. No:5 Bakırköy/İstanbul (Carousel AVM İç Kapı No : 17) adresine postalayarak,
Başvuru Sahibine ait 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan "güvenli elektronik imza” ile imzalanarak info@seninhekimin.com adresine e-posta yolu ile gönderilmek suretiyle,
iletilebilecektir.
Kurul tarafından başkaca başvuru yöntemi belirlenerek duyurusu yapılırsa, bu yöntemlerle ilgili duyurular Seninhekimin’e ait internet sitesi üzerinden yapılacaktır.
Seninhekimin’e iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin Seninhekimin’e ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır. Seninhekimin’in vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.
Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.
Seninhekimin’ın Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır.
Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri
|
İsim: |
|
|
Soy İsim: |
|
|
T.C. Kimlik No: |
|
|
Telefon No: |
|
|
E-posta: |
|
|
Adres:
|
|
|
|
|
|
|
B. Başvuru Sahibinin Seninhekimin ile Olan İlişkisi
Lütfen Seninhekimin ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vb.)
|
|
………………………………………………… |
||
|
Seninhekimin içerisinde kişisel verilerinizi toplayan Birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.): ……………………......................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………… |
|||
|
***Eski çalışansanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz
Çalıştığınız yıllar:………….. ……………………………... Çalıştığınız birim:………….. ……………………………... |
***Çalışan adayıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz
İş başvurusunda bulunduğunuz tarih:………... …………………………….. İş başvurusunun yapılış şekli:……………………….. ……………………………... |
***Üçüncü taraf firma çalışanıysanız lütfen aşağıdaki kısımları doldurunuz
Çalıştığınız firmanın unvanı:……………………… ……………………………… Çalıştığınız pozisyon:………. ………………………………. ……………………………… |
|
C.Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………….
D.Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem
Adresime gönderilmesini istiyorum
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum
(e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)
Elden teslim almak istiyorum
(Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki
belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)
İşbu form, Seninhekimin ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Seninhekimin tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Seninhekimin tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır. Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Seninhekimin, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)
Adı soyadı:
Başvuru tarihi:
İmza:
